医疗保障金是骗人的吗?办理虚假住院骗取医保金，是涉嫌诈骗还是保险诈骗？

【案情简介】

安和护理院于2021年2月成立，实际经营者和负责人为李东强，自医院成立以来，李东强安排医院职工张镇、刘阳、董小洁、梅季君等人以发放免费体检卡、介绍他人来体检有奖励等手段吸引不特定人员来院体检；同时院长李东强安排收费室李瑶瑶、叶璇负责用体检人员、门诊病人的医保卡在医疗保险统筹基金系统上办理虚假住院，用于骗取医疗保障金；在李东强的授意下，业务院长董小洁负责病案审核，医生梅季君、李礼，护士王花花、袁芳、刘艳丽等人负责伪造病案材料，以备医保局检查。

自2021年2月至2021年8月期间，犯罪嫌疑人李东强经营的安和护理院以用他人医保卡办理虚假住院手段骗取医疗保障金共计160余万元。

【案情分析】

案件线索接受之初，办案人员对于本案的定性存在意见分歧：第一种观点认为涉嫌保险诈骗罪，第二种观点是涉嫌诈骗罪。

一、案件如何定性？本案中李东强通过其成立的安和护理院为他人办理虚假住院，套取医疗保障金，同时安排人员伪造病案材料以应对医疗监管部门检查，犯罪活动具有组织严密、分工明确、隐蔽度高、欺骗性强的特点，依据全国人大常务委员会关于《刑法》第二百六十六条的解释即“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为”，最终将案件性质明确为涉嫌诈骗罪。

二、是否是单位犯罪？本案中李东强成立安和护理院，通过安和护理院与医疗保障基金管理中心签订基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，后用他人医保卡办理虚假住院骗取医疗保障金，综合评判本案的犯罪主体实际为单位。但单位不能成为诈骗罪的犯罪主体，本案不成立单位犯罪。根据最高院、最高检《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第一条规定，诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。《刑法》第二百六十六条规定：“诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产”。因该案涉案金额150余万元，属数额特别巨大，主犯应处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

三、人员如何处罚？作为安和医疗院的实际控制人，李东强提出了通过伪造病案材料方式骗取医疗保障基金的犯罪构想，并指示、授意业务院长董小洁，医生梅季君、李礼，检验影像科刘阳、张镇，护士刘艳丽、王花花、袁芳等人招揽他人到医院体检、留取医保卡、操作虚假住院、伪造病案材料，报销骗取医疗保障基金。除部分积极参与犯罪过程的工作人员外，多数嫌疑人在犯罪过程中起到的均是次要和辅助作用。根据宽严相济的刑事政策，除对安和医院实际控制人李东强、具体负责伪造、整理病案材料、操作报销手续的李瑶瑶、董小洁采取刑事拘留、逮捕的强制措施，其他参与人员在认罪认罚的基础上均办理了取保候审强制措施。

【典型意义】

近年来，一些不法分子受利益驱动，利用医疗保险统筹基金管理的漏洞骗领医保基金，特别是一些民营医院的经营者参与骗保，严重影响医保基金的安全和医疗保险改革的稳步推进。因此，强化公安、医疗保障、药监、审计等部门协作配合，增强打击医保诈骗的整体合力，遏制了案件高发多发态势，同时促进机制建设，及时发现隐患漏洞，强化源头防范。